Skóra pacjenta onkologicznego — chemioterapia, radioterapia, pielęgnacja

Leczenie onkologiczne — chemioterapia, radioterapia, immunoterapia, terapie celowane — pozostawia na skórze ślad zarówno w trakcie leczenia, jak i długo po jego zakończeniu. Dla pacjenta to często jeden z widocznych, a czasem najbardziej uciążliwych codziennie objawów ubocznych — wysuszenie, świąd, odczyny po radioterapii, wysypki po terapiach celowanych, przebarwienia, uszkodzenia płytek paznokciowych. Ten tekst porządkuje, jak przygotować skórę do leczenia, co robić w trakcie terapii, a jak wracać do „normalnej” pielęgnacji po jej zakończeniu. Zasadnicza reguła: w trakcie leczenia onkologicznego pielęgnacja ma być OSZCZĘDNA, bez aktywów drażniących i bez zabiegów inwazyjnych.

Ważne: ten artykuł opisuje ogólne zasady dermatologiczne. Każdą decyzję o konkretnych preparatach w trakcie leczenia onkologicznego należy konsultować z prowadzącym onkologiem i pielęgniarką onkologiczną, bo terapie przeciwnowotworowe mają specyficzne interakcje i niektóre składniki mogą być przeciwwskazane w konkretnym protokole.

Chemioterapia — typowe objawy skórne

• Suchość skóry (xerosis) — dotyka większość pacjentów, niezależnie od rodzaju cytostatyku. Bariera naskórka traci lipidy, skóra łuszczy się, swędzi, pęka.
• Wypadanie włosów (alopecia) — szczególnie przy antracyklinach, taksanach, alkilujących. Rozpoczyna się zwykle po 2–3 tygodniach od pierwszego cyklu, zazwyczaj odwracalne 2–6 miesięcy po zakończeniu leczenia, z tym że włosy często odrastają o innej strukturze (fala zamiast prostych, inny kolor).
• Hiperpigmentacje — szczególnie na dłoniach, stopach, w okolicy blizn, wzdłuż żył użytych do wlewu. 5-fluorouracyl, cyklofosfamid, busulfan, bleomycyna są szczególnie sprzyjające pigmentacjom.
• Zespół ręka-stopa (palmar-plantar erythrodysesthesia) — rumień, obrzęk, pieczenie, pęcherze na dłoniach i stopach. Typowy przy kapecytabinie, doksorubicynie liposomalnej, sorafenibie.
• Zapalenie błon śluzowych (mucositis) — bolesne ubytki w jamie ustnej, przełyku.
• Zmiany paznokci (onycholiza, ciemne pasma, łamliwość) — szczególnie przy taksanach (docetaksel, paklitaksel).
• Nadwrażliwość na światło — część cytostatyków (metotreksat, 5-fluorouracyl, dakarbazyna) zwiększa ryzyko oparzeń słonecznych i reakcji fotoalergicznych.

Pielęgnacja w trakcie chemioterapii — zasady

Co stosować

• Emolient 2 razy dziennie — preferowane formuły „niby-apteczne” z ceramidami, wazeliną, masłem shea, mocznikiem 3–5%, pantenolem, alantoiną. Bez zapachów, bez SLS, bez alkoholu, bez parabenów wysokoalergizujących.
• Syndet zamiast mydła — łagodne pH 5,5.
• SPF 30–50 mineralny codziennie — szczególnie na twarz, uszy, szyję, dekolt, grzbiety dłoni, jeśli pacjent wychodzi na zewnątrz. Filtry chemiczne dopuszczalne, ale mineralne lepiej tolerowane przy wrażliwej skórze.
• Łagodne środki do mycia włosów (o ile jeszcze są), miękkie szczotki, niższe temperatury suszenia.
• W zespole ręka-stopa — intensywne emolienty (krem z 10% mocznikiem), unikanie gorącej wody, ciasnych butów, długich spacerów.
• Opatrunki hydrokoloidowe na pęcherze i ubytki (zalecenie konkretnych preparatów po konsultacji z pielęgniarką onkologiczną lub dermatologiem).

Czego NIE stosować w trakcie chemioterapii

• Retinoidów miejscowych i retinolu — drażniące, mogą nasilać suchość i odczyny.
• Kwasów złuszczających (AHA, BHA, PHA) w stężeniach aktywnych — skóra w trakcie chemioterapii jest nadwrażliwa, nawet niskie stężenia mogą wywołać podrażnienie.
• Hydrochinonu, zwłaszcza na większe powierzchnie — wchłanianie 25–35% w połączeniu z metabolizowaniem przez wątrobę obciążoną cytostatykami.
• Peelingów mechanicznych i szczoteczek obrotowych — zbędne mikrourazy.
• Peelingów medycznych, laseroterapii, zabiegów ablacyjnych, iniekcji medycyny estetycznej — zawieszone do zakończenia leczenia i 6–12 miesięcy po.
• Farbowania włosów klasycznymi farbami utleniającymi — skóra głowy w trakcie chemioterapii nie toleruje detergentów, a resztki włosów są kruche. Farbowanie rozważać po odrośnięciu nowych włosów (6–12 miesięcy po zakończeniu leczenia).
• Zapachów intensywnych, perfum, dezodorantów alkoholowych w okolicach drażliwych.
• Nowych produktów bez testowania — w trakcie chemioterapii skóra reaguje na wszystko inaczej, nie jest to moment na eksperymenty.

Radioterapia — odczyny skórne

Radioterapia wywołuje miejscowe odczyny w obszarze napromieniowanym — skala od łagodnego rumienia, przez suche łuszczenie, po wilgotne łuszczenie z nadżerkami i w rzadkich przypadkach martwicę. Nasilenie zależy od całkowitej dawki, frakcjonowania, obszaru, stanu ogólnego pacjenta, współistniejących chorób (cukrzyca, kolagenozy nasilają odczyny).

Pielęgnacja w trakcie radioterapii

• W trakcie serii napromieniań — łagodne mycie obszaru napromieniowanego letnią wodą, bez szorowania. Syndet o pH obojętnym.
• Emolient lekki, bez zapachów — 2–3 razy dziennie, ale NIE bezpośrednio przed sesją napromieniowania (warstwa tłuszczu może wpływać na rozkład dawki).
• Przy rumieniu i łuszczeniu — miejscowe preparaty z dekspantenolem, alantoiną, wyciągiem z nagietka (cena formulacji ma znaczenie mniejsze niż brak zapachów i drażniących konserwantów).
• Przy wilgotnym złuszczaniu — opatrunki hydrokoloidowe, miejscowe glikokortykosteroidy krótkoterminowo (z decyzji radioterapeuty), profilaktyka zakażenia bakteryjnego.
• SPF w obszarze napromieniowanym — konieczny, skóra po radioterapii przez wiele miesięcy jest nadwrażliwa na UV.
• Unikanie gorących kąpieli, sauny, basenu z chlorowaną wodą w obszarze napromieniowanym.
• Odzież z miękkich materiałów, bez pasków uciskających, bez biustonoszy drażniących okolicę po radioterapii piersi.

Szczególny przypadek: radioterapia po mastektomii. Skóra w obszarze napromieniowanym jest trwale wrażliwa — emolienty i SPF pozostają standardem pielęgnacji przez wiele lat. Po zakończeniu radioterapii bliznę można „pielęgnować” masażami z olejkami bogatymi w witaminę E, preparatami silikonowymi w żelu lub plastrze, po 6–12 miesiącach można rozważać leczenie laserowe naczyniaków i blizn (z zastrzeżeniem, że obszar napromieniowany wymaga doświadczenia lekarza).

Terapie celowane i immunoterapia — nowe problemy skórne

Nowoczesne leki onkologiczne (inhibitory EGFR, inhibitory BRAF, terapie anty-PD1/PD-L1) wywołują specyficzne wzory odczynów skórnych, nieznane z klasycznej chemioterapii.

• Wysypka trądzikopodobna (acneiform rash) — bardzo typowa dla inhibitorów EGFR (cetuksymab, panitumumab, erlotynib, gefitynib). Przypomina trądzik, z krostkami i grudkami, na twarzy i tułowiu. Pielęgnacja: łagodne mycie, emolient, niacynamid; w nasileniu antybiotyk miejscowo lub doustnie (klindamycyna, doksycyklina), lokalne steroidy krótkoterminowo.
• Świąd i wysypki przy immunoterapii (nivolumab, pembrolizumab, ipilimumab) — od łagodnego świądu po poważne reakcje typu toksycznej nekrolizy naskórka. Wymaga oceny onkologa lub dermatologa.
• Suchość paznokci, zmiany wokół paznokci (paronychia) — przy inhibitorach EGFR i HER2. Emolienty, kąpiele antyseptyczne, czasem antybiotyk, unikanie urazów mechanicznych.
• Bielactwo (vitiligo) — paradoksalny efekt immunoterapii, szczególnie w czerniaku.
• Liszaj płaski, pęcherzyca paraneoplastyczna — rzadkie, ale wymagające konsultacji dermatologicznej.

Kosmetyki i makijaż w trakcie leczenia

Makijaż jest w trakcie leczenia onkologicznego dopuszczalny — i często ważny dla samopoczucia pacjentów. Zasady doboru:

• Bazy i podkłady hipoalergiczne — testowane dermatologicznie, bez zapachów, bez parabenów wysokoalergizujących. Lekkie formuły, mineralne.
• Brak kosmetyków z alkoholem, intensywnymi zapachami, konserwantami drażniącymi.
• Perukę lub chustę w chłodne dni, ale peruka nie uciskająca.
• Brwi i rzęsy — po utracie można rysować ołówkiem hipoalergicznym, unikać tuszowania nadwrażliwych oczu, henna henna tylko jeśli nie ma podrażnień.
• Gotowe programy „Piękna Mimo Wszystko” — w wielu szpitalach onkologicznych są darmowe warsztaty kosmetyczne dla pacjentek w trakcie chemioterapii — warto z tego korzystać.

Psychologiczny wymiar zmian na skórze

Utrata włosów, wysypki na twarzy, zmiany barwnikowe, utrata masy ciała i zmiana proporcji twarzy — wszystko to ma realny wpływ na samopoczucie. Pacjenci onkologiczni opisują, że czasem te widoczne objawy są trudniejsze do zniesienia niż samo leczenie. Nie jest to „próżność” — to reakcja na drastyczną zmianę obrazu własnego ciała w krótkim czasie. Wsparcie psychologa onkologicznego jest w wielu ośrodkach dostępne w ramach NFZ. Grupy wsparcia dla pacjentek i pacjentów (np. Amazonki, Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych) oferują realne, nie-książkowe pomoce.

Pacjenci często pytają też o prywatne „zabiegi upiększające” w trakcie leczenia. Reguła ogólna: wszystko, co inwazyjne (iniekcje, peelingi medyczne, lasery ablacyjne) — odłożyć do zakończenia leczenia i uzyskania aprobaty onkologa. Delikatne zabiegi rewitalizacyjne i pielęgnacyjne (mezoterapia bezigłowa, oczyszczanie manualne, maski łagodzące) — tylko po konsultacji z onkologiem prowadzącym i w gabinecie świadomym specyfiki pacjenta onkologicznego.

Po zakończeniu leczenia — powrót do „normalnej” pielęgnacji

Powrót do pełnej rutyny pielęgnacyjnej po leczeniu onkologicznym jest procesem, nie jednym dniem. Zasady ogólne:

• Pierwsze 3 miesiące po zakończeniu leczenia — nadal oszczędna pielęgnacja, emolienty, SPF, delikatne oczyszczanie. Włosy jeszcze odrastają, skóra nadal regeneruje.
• 3–6 miesięcy — stopniowe wprowadzanie niacynamidu, witaminy C, łagodnych kwasów, peptydów. Obserwacja reakcji.
• 6–12 miesięcy — retinoidy można wprowadzać OSTROŻNIE i dopiero po konsultacji z onkologiem i dermatologiem, szczególnie u pacjentek po hormonoterapii (tamoksyfen, inhibitory aromatazy — mogą wpływać na bezpieczeństwo niektórych miejscowych preparatów). Kwas azelainowy, hydrochinon w ograniczonych stężeniach — po zgodzie onkologa.
• Zabiegi medycyny estetycznej — iniekcje (botoks, wypełniacze), mezoterapia igłowa, peelingi medyczne — zwykle dopuszczalne po 6–12 miesiącach od zakończenia leczenia, pod warunkiem stabilnego stanu ogólnego i zgody onkologa. Lasery ablacyjne, HIFU — co najmniej 12 miesięcy.
• Regularne kontrole dermatologiczne — pacjenci po leczeniu onkologicznym są podwyższonego ryzyka nowotworów skóry; coroczna dermatoskopia jest wskazana.
• Znamiona i zmiany barwnikowe — u pacjentek z rakiem piersi leczonych tamoksyfenem lub inhibitorami aromatazy melasma bywa bardziej uporczywa; u pacjentów po immunoterapii mogą pojawić się nowe zmiany barwnikowe — kontrola.

Więcej o ceramidach i barierze hydrolipidowej — dossier. O SPF — przewodnik. O trądziku dorosłych (m.in. wysypka po inhibitorach EGFR) — osobny tekst. O przebarwieniach, które mogą się pojawić po chemioterapii — tekst różnicujący.

Przeczytaj też

• 

  Liszaj płaski — choroba, którą mylimy z czymś innym

• 

  Łupież zwykły głowy — co naprawdę działa, zamiast kolejnego szamponu z drogerii

• 

  Pielęgnacja skóry w terapii hormonalnej u osób transpłciowych