Łupież pstry — grzybica Malassezia na tułowiu, nie chłoniak

Łupież pstry — grzybica Malassezia na tułowiu. Różnicowanie z bielactwem, AZS, chłoniakiem. Leczenie ketokonazol szampon, cyklopiroks, itrakonazol doustny. Profilaktyka nawrotów, ceny 2026.

Po urlopie na plecach, klatce piersiowej lub karku pojawiają się jasne albo ciemniejsze plamy różnej wielkości. Nie bolą i zwykle nie swędzą, ale wyraźnie odznaczają się po opalaniu. Internet podpowiada bielactwo, AZS albo chłoniaka skórnego. Tymczasem w wielu przypadkach to łupież pstry: pospolita, łagodna grzybica powierzchowna wywołana przez drożdżopodobne grzyby z rodzaju Malassezia. W tym tekście tłumaczymy, jak ją rozpoznać, z czym bywa mylona i jakie leczenie opisują przeglądy i charakterystyki produktów leczniczych.

Co to jest łupież pstry

Łupież pstry (łac. pityriasis versicolor, po angielsku tinea versicolor, chociaż „tinea” jest tu mylącą nazwą) to powierzchowna grzybica skóry górnej części tułowia, szyi i ramion wywołana przez drożdżopodobne grzyby z rodzaju Malassezia. Przegląd z 2022 roku (Leung i wsp.) wymienia głównie M. globosa, M. furfur i M. sympodialis.

Kluczowa informacja: Malassezia to naturalny mieszkaniec skóry każdego z nas i grzyb zależny od lipidów (tłuszczów). U większości osób jest nieszkodliwym składnikiem mikrobioty. U niektórych (pod wpływem gorącego i wilgotnego otoczenia, potu, tłustych emolientów, zmian hormonalnych) grzyb przechodzi z formy drożdżopodobnej w formę strzępkową. Uważa się, że wytwarzany przez niego kwas azelainowy hamuje aktywność tyrozynazy w melanocytach i tym samym produkcję pigmentu (Łabędź i wsp., 2023). Stąd charakterystyczne plamy: jaśniejsze niż otaczająca skóra (hipopigmentacja) albo, zwłaszcza u osób bez opalenizny, lekko łuszczące się, żółtawo-brązowe (hiperpigmentowane).

Jak wygląda: typowe objawy

Typowy obraz:

• okrągławe lub owalne plamy, zlewające się w większe „mapy”
• lokalizacja: górna część pleców, klatka piersiowa, kark, ramiona, czasem szyja
• kolor: jaśniejsze niż otaczająca skóra (dobrze widoczne po opalaniu) albo żółtawo-brązowe u osób nieopalonych
• drobne, delikatne złuszczanie, lepiej widoczne po zdrapaniu paznokciem (objaw Besniera, tzw. objaw zeskrobania)
• minimalny lub żaden świąd, bez bolesności
• pojawia się częściej w ciepłych porach roku lub po dłuższym pobycie w gorącym, wilgotnym klimacie

Plamy często zauważa się dopiero po opalaniu. Były już wcześniej, ale nie kontrastowały z otaczającą skórą, a opalenizna je uwidoczniła.

Z czym łupież pstry jest mylony

Bielactwo (vitiligo): plamy bielacze są zazwyczaj ostro odgraniczone, mlecznobiałe, bez łuszczenia, często symetryczne wokół oczu, ust, palców. Łupież pstry daje drobne złuszczanie i reaguje na leczenie przeciwgrzybicze, a bielactwo na nie nie reaguje.

Przebarwienia pozapalne (PIH): zostają po trądziku, po pokłuciu przez komary, po oparzeniu słonecznym. Nie mają charakterystycznego rozsiania na plecach i klatce i nie złuszczają się.

Łupież różowy Giberta: pojawia się ostro, zaczyna od „medalionu matczynego”, plamy są wydłużone wzdłuż linii rozłupania skóry i swędzą. Zwykle mija samoistnie w ciągu kilku tygodni.

Atopowe zapalenie skóry: silny świąd, lokalizacja na zgięciach łokciowych i podkolanowych, suchość, zadrapania. Zwykle różni się od łupieżu pstrego, ale w internecie różne plamy bywają łączone w jedną diagnozę.

Chłoniak skórny (mycosis fungoides): rzadki, objawia się plamami o nieregularnych kształtach, które nie reagują na leki przeciwgrzybicze. Jeżeli mimo prawidłowego leczenia przeciwgrzybiczego plamy nie bledną, konieczna jest konsultacja dermatologiczna. Charakterystyki produktów leczniczych nakazują ponowne rozważenie rozpoznania, gdy po 2 tygodniach (krem z terbinafiną) lub 4 tygodniach (krem z ketokonazolem) nie ma poprawy.

Kto częściej choruje

• osoby mieszkające w klimacie tropikalnym lub często tam podróżujące (czynnikiem sprzyjającym jest gorące i wilgotne otoczenie)
• osoby z nadmiernym poceniem się (nadpotliwością)
• stosujące obficie tłuste olejki i balsamy na plecy: przegląd z 2023 roku zalicza tłuste emolienty do czynników sprzyjających
• osoby z łojotokiem; w tym samym przeglądzie wymieniono też ciążę, doustną antykoncepcję, leki glikokortykosteroidowe, zaburzenia endokrynologiczne, niedożywienie i predyspozycję genetyczną

Łupież pstry nie jest zakaźny w klasycznym rozumieniu (Łabędź i wsp., 2023). Grzyb jest już obecny na skórze każdego z nas, a choroba rozwija się, gdy warunki mu sprzyjają.

Diagnostyka: najczęściej bez testów

W typowym obrazie rozpoznanie jest kliniczne (Leung i wsp., 2022). Dermatolog opiera je na wyglądzie, lokalizacji i reakcji na leczenie. Pomocne bywają:

• objaw Besniera: potarcie plamy paznokciem lub szpatułką wywołuje wyraźne drobne złuszczanie
• lampa Wooda: zmiany mogą świecić żółtawo, ale fluorescencję wykazuje tylko około jednej trzeciej zmian (Łabędź i wsp., 2023), więc brak światła nie wyklucza łupieżu pstrego
• preparat bezpośredni z zeskrobin (KOH): w mikroskopie widać krótkie, grube strzępki wymieszane ze skupiskami zarodników, czasem opisywane jako „spaghetti i klopsiki”
• biopsja: tylko przy wątpliwym rozpoznaniu, nietypowym obrazie lub braku odpowiedzi na leczenie

Przy typowym obrazie lekarz zwykle zaczyna od leczenia miejscowego i ocenia jego efekt. Brak poprawy po kilku tygodniach jest powodem do weryfikacji rozpoznania.

Leczenie miejscowe: co opisują przeglądy i charakterystyki leków

Przeglądy (Gupta i Foley, 2015; Leung i wsp., 2022) uznają leczenie miejscowe za pierwszy wybór: ma lepszy profil bezpieczeństwa niż leczenie doustne, mniej interakcji i niższy koszt. Poniżej przykłady zgodne z charakterystykami produktów leczniczych (ChPL) i przeglądami; schemat dobiera lekarz lub farmaceuta.

Ketokonazol 2% szampon: według ChPL Nizoral szampon wskazany jest także w łupieżu pstrym. Stosuje się go raz na dobę przez jeden dzień, pozostawiając na zmienionej chorobowo skórze przez 3-5 minut, a następnie spłukując; dotyczy młodzieży powyżej 12 lat i dorosłych. Szampon nanosi się na wilgotną skórę we wszystkich miejscach zmian oraz na skórę przyległą.

Ketokonazol 2% krem: ChPL Nizoral krem wymienia łupież pstry wśród wskazań (dorośli); stosuje się go raz na dobę, zwykle przez 2-3 tygodnie.

Cyklopiroks olamina: wymieniana w przeglądach (Łabędź i wsp., 2023) wśród miejscowych leków przeciwgrzybiczych w łupieżu pstrym. W Polsce szampon Stieprox 1,5% jest zarejestrowany do stosowania na owłosioną skórę głowy (ChPL), więc dobór preparatu na tułów warto omówić z lekarzem lub farmaceutą.

Siarczek selenu 2,5%: klasyczny preparat wymieniany w przeglądach (Łabędź i wsp., 2023), ale często drażni skórę wrażliwą.

Klotrimazol 1% krem: według ChPL (na przykładzie Clotrimazolum Aflofarm) wskazany także w łupieżu pstrym; stosuje się go dwa razy na dobę, nie krócej niż 4 tygodnie. ChPL tego preparatu zawiera przeciwwskazania, m.in. pierwszy trymestr ciąży i niewydolność nerek.

Terbinafina 1% krem: według ChPL Terbilum wskazana w łupieżu pstrym; stosuje się ją raz na dobę przez 2 tygodnie (dorośli i dzieci powyżej 12 lat).

Leczenie doustne: tylko w ciężkich przypadkach, u dermatologa

W rozległym łupieżu pstrym, opornym na leczenie miejscowe, albo u osób, które nie są w stanie aplikować preparatów na dużą powierzchnię, stosuje się leczenie doustne, wyłącznie na receptę i po konsultacji dermatologicznej (Leung i wsp., 2022). Wśród leków wymienia się itrakonazol i flukonazol, których ChPL zawierają łupież pstry wśród wskazań. Dawkowanie ustala lekarz.

Ketokonazol doustny nie powinien już być przepisywany z powodu ryzyka hepatotoksyczności, a terbinafina doustna nie jest skuteczna w łupieżu pstrym (Gupta i Foley, 2015).

Itrakonazol i flukonazol to leki recepturowe, które mogą wchodzić w interakcje, m.in. ze statynami, warfaryną i antybiotykami makrolidowymi (ChPL). O kontroli wątroby i ewentualnych przeciwwskazaniach decyduje lekarz.

Co po leczeniu: dlaczego plamy nie znikają od razu

Najczęstsza frustracja brzmi: „leczę się kilka tygodni, a plamy wciąż widać”. Hipopigmentacja może jednak utrzymywać się tygodniami, a nawet miesiącami po wyleczeniu zakażenia, ponieważ skóra musi odtworzyć melaninę. Dokładny czas bywa różny.

Co pomaga w tej fazie: unikanie intensywnego opalania, które zwiększa kontrast między skórą zdrową a zmienioną, oraz stosowanie filtra przeciwsłonecznego. Nie znaleźliśmy preparatu o udowodnionym działaniu przyspieszającym odbudowę pigmentu, więc potrzebny jest czas i cierpliwość.

Prewencja nawrotów

Łupież pstry chętnie nawraca: przegląd z 2023 roku (Łabędź i wsp.) podaje, że odsetek nawrotów sięga nawet 80%, a Gupta i Foley (2015) zaznaczają, że dane o skuteczności profilaktyki są ograniczone. Dlatego sam pierwszy kurs leczenia może nie wystarczyć. Przeglądy opisują następujące działania:

• przy nawrotach, szczególnie w cieplejszych i wilgotniejszych miesiącach, rozważa się dłuższą profilaktykę miejscową, np. szamponami przeciwgrzybiczymi na całe ciało; schemat ustala lekarz
• unikanie obfitego olejowania pleców i klatki balsamami i olejkami, które żywią drożdżaki
• lekkie, oddychające ubrania w upał
• prysznic po wysiłku fizycznym, bo pot sprzyja przejściu grzyba w formę strzępkową

U osób z licznymi nawrotami lekarz może rozważyć też profilaktykę ogólnoustrojową. To decyzja dermatologa, a nie samoleczenie.

Kiedy iść do dermatologa zamiast samoleczenia

• plamy nie zareagowały na prawidłowo stosowane leczenie miejscowe w czasie przewidzianym w ChPL (kilka tygodni)
• towarzyszy im świąd, ból, sączenie, strupy
• pojawiły się u dziecka (preparaty mają ograniczenia wiekowe, np. szampon Nizoral stosuje się od 12 lat)
• pojawiają się u osoby z osłabioną odpornością, po chemioterapii lub z niekontrolowaną cukrzycą
• towarzyszy im łysienie, zmiany na paznokciach lub podejrzenie innej choroby

Łupież pstry to problem łagodny i powszechny. Mylenie go z bielactwem lub chłoniakiem prowadzi do niepotrzebnego strachu, a mylenie z łojotokowym zapaleniem skóry do złego leczenia. Więcej o różnicowaniu z łojotokowym zapaleniem skóry piszemy w osobnym tekście; warto przy okazji zajrzeć do leczenia trądziku (trądzik i łojotokowe zapalenie skóry dzielą część mechanizmów) oraz do przewodnika po pielęgnacji ciała z zasadami codziennej opieki nad skórą tułowia.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji z lekarzem. Zasady redakcyjne opisujemy w metodyce redakcyjnej.