Łojotokowe zapalenie skóry — jak rozpoznać i co można zrobić samemu

Łojotokowe zapalenie skóry (ŁZS) to przewlekła, nawrotowa choroba skóry, która najczęściej objawia się tłustą, żółtawą łuską i zaczerwienieniem w okolicach bogatych w gruczoły łojowe — na twarzy, szyi, w skórze owłosionej głowy. Ze względu na charakterystyczny obraz bywa mylona z trądzikiem, alergią kontaktową, łuszczycą albo „suchością” — co prowadzi do pielęgnacji, która problem nasila. W tym artykule omawiam, jak rozpoznać ŁZS, czego nie stosować, co można zrobić samemu i kiedy trzeba skierować pacjenta do dermatologa.

Co to jest ŁZS i skąd się bierze

ŁZS jest efektem trzech procesów działających razem: zwiększonej aktywności gruczołów łojowych (stąd „łojotokowe”), kolonizacji skóry przez drożdżaki z rodzaju Malassezia (M. furfur, M. globosa, M. restricta) oraz nadmiernej odpowiedzi zapalnej organizmu na metabolity tych drożdżaków. Malassezia jest naturalnym składnikiem mikrobiomu skóry — u pacjentów z ŁZS reakcja na nią jest po prostu nadmierna.

Choroba częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet, często zaczyna się w okresie dojrzewania lub w trzeciej–czwartej dekadzie życia. Ma dwa klasyczne szczyty — łojotokowe zapalenie skóry niemowląt (ciemieniucha) i postać dorosłą. Czynnikami zaostrzającymi są: stres, niedobór snu, zimny lub wilgotny klimat, choroby współistniejące (Parkinson, HIV, zaburzenia immunologiczne), niektóre leki.

Jak wygląda ŁZS

Typowy obraz: żółtawa, tłusta łuska na zaczerwienionym podłożu, zlokalizowana w charakterystycznych miejscach — fałdach nosowo-wargowych, brwiach, czole, przy uszach, za uszami, w kanale słuchowym zewnętrznym, na granicy skóry owłosionej głowy, w okolicy mostka i między łopatkami. Często towarzyszy świąd, rzadziej pieczenie. Łuska jest tłusta, nie sucha — to pomaga odróżnić ŁZS od łuszczycy czy atopowego zapalenia skóry.

Z czym ŁZS bywa mylone

Trądzik — gdy na twarzy pojawiają się grudki i krostki w okolicy fałdów nosowo-wargowych, pacjent często myśli o trądziku. Jednak łojotokowe zapalenie skóry daje charakterystyczną łuskę, której w trądziku nie ma. Oba stany mogą też współistnieć.

Łuszczyca — łuska w łuszczycy jest biała, srebrzysta, sucha; w ŁZS tłusta, żółtawa. Łuszczyca ma też inną lokalizację (łokcie, kolana, okolica krzyżowa) i morfologię blaszek.

Alergiczne zapalenie skóry kontaktowe — wyzwalane przez konkretny kosmetyk lub substancję; zwykle ma wyraźny związek czasowy z nowym produktem i inną morfologię (wyprysk, pęcherzyki).

Trądzik różowaty — daje rumień, teleangiektazje, grudki i krostki, ale bez tłustej łuski. Lokalizacja też bywa inna (centrum twarzy bez charakterystycznych dla ŁZS okolic łojotokowych).

Jeśli masz wątpliwości, konsultacja dermatologiczna pozwala postawić diagnozę — niekiedy potrzebne są dodatkowe badania (dermoskopia, rzadko biopsja).

Ile trwa proces — realistyczne oczekiwania

Pacjenci często pytają, jak szybko zobaczą poprawę. Odpowiedź: w łagodnej postaci skóry głowy po 2–3 tygodniach stosowania szamponu z ketokonazolem zwykle widać istotne zmniejszenie łuski i świądu. Na twarzy — delikatne żele i kremy z azelainą, niacynamidem, cynkiem dają zauważalną poprawę po 4–6 tygodniach konsekwentnego stosowania. Ciężkie lub rozległe postacie wymagają leczenia farmakologicznego prowadzonego przez dermatologa i efekty mogą nastąpić dopiero po kilku tygodniach od włączenia właściwego leku.

Ważna informacja dla pacjenta: ŁZS ma charakter nawrotowy — po zaleczeniu objawy po kilku miesiącach zwykle wracają, szczególnie w okresach stresu, zmian klimatu, niedoboru snu. Nie jest to porażka leczenia — to charakter choroby przewlekłej. Planujemy leczenie długoterminowe, z fazami intensywnymi przy zaostrzeniu i fazami podtrzymującymi.

Co można zrobić samemu — w łagodnej postaci

Skóra owłosiona głowy

W Polsce w sprzedaży odręcznej (OTC) dostępne są szampony z aktywnymi substancjami przeciwgrzybiczymi i złuszczającymi:

• Ketokonazol 2% — szampon dostępny bez recepty (m.in. preparaty typu Nizoral), najlepiej udokumentowany składnik na ŁZS. Stosuje się zwykle 2 razy w tygodniu przez 2–4 tygodnie, potem profilaktycznie 1 raz w tygodniu lub co 2 tygodnie.
• Piryklon cynku 1–2% — obecny w wielu szamponach przeciwłupieżowych.
• Siarczek selenu 2,5% — skuteczny, ale może przesuszać włosy i przebarwiać jasne włosy.
• Cyklopirox olaminy — alternatywa dla pacjentów nietolerujących ketokonazolu.

Ważne: szampon leczniczy pozostawia się na skórze głowy przez 3–5 minut przed spłukaniem (nie działa, jeśli się go od razu spłukuje). Używa się go naprzemiennie ze zwykłym szamponem. Nie wszystko naraz — stosowanie trzech różnych aktywnych szamponów jednocześnie osłabia efekt i podrażnia skórę.

Twarz — łagodne postacie

W łagodnym ŁZS na twarzy pomocne bywają preparaty dostępne bez recepty, zwykle w formule kremu lub żelu, z niacynamidem, azelainą (do 10%), cynkiem, łagodnymi składnikami przeciwgrzybiczymi (pirokton olaminy, cyklopirox olaminy). Delikatne ceramidy można dodać, by wspierały barierę, ale w umiarkowanej ilości.

Zasady pielęgnacji w łagodnej postaci: łagodne mycie syndetem dwa razy dziennie (nie trzy, nie cztery — zbyt częste mycie nasila łojotok), krem łagodzący, fotoprotekcja. W okresach nawrotów — krótka terapia OTC lub konsultacja lekarska.

ŁZS u niemowląt i małych dzieci

U niemowląt ŁZS przyjmuje postać tzw. ciemieniuchy (cradle cap) — tłustej, żółtawej, łuskowatej warstwy na skórze owłosionej głowy, czasem na brwiach i za uszami. Zwykle pojawia się w pierwszych tygodniach życia i samoistnie ustępuje w pierwszym roku życia. Łagodne postępowanie: delikatne rozmiękczanie łusek olejem (migdałowym, mineralnym) godzinę przed kąpielą, łagodne mycie szamponem dla niemowląt, delikatne wyczesywanie miękką szczoteczką. Silne szampony z ketokonazolem u niemowląt stosuje się wyłącznie na zlecenie pediatry lub dermatologa dziecięcego. Nie forsujemy odrywania łusek paznokciem — powoduje to podrażnienie i wtórne infekcje.

Postać dorosła ŁZS bywa myląco podobna do ciemieniuchy, ale ma inny mechanizm — u dorosłych drożdżaki Malassezia są głównym „graczem”, u niemowląt dominuje przejściowa stymulacja gruczołów łojowych hormonami matki.

Czego unikać

Kilka rzeczy konsekwentnie nasila ŁZS:

• Oleje i masła, które są „pożywką” dla Malassezia — oleje kokosowy, palmowy, masło shea, masło kakaowe, oleje roślinne bogate w długołańcuchowe kwasy tłuszczowe, zwłaszcza te podobne do trójglicerydów łoju. To częsty błąd pacjentów, którzy „nawilżają” skórę „naturalnymi” olejami i pogarszają chorobę.
• Kosmetyki okluzyjne, ciężkie kremy — pod zamkniętą okluzją Malassezia rozwija się lepiej.
• Zbyt częste mycie twarzy — 3–4 razy dziennie uszkadza barierę i nasila łojotok reaktywny.
• Drapanie i usuwanie łuski paznokciem — powoduje mikrouszkodzenia i wtórną infekcję bakteryjną.
• Agresywne kwasy i peelingi — w fazie aktywnej ŁZS silnie podrażniają.
• Alkohol w kosmetykach w wysokich stężeniach — przesusza i nasila reaktywność.

ŁZS na twarzy — dokładna lokalizacja i typowe błędy

Charakterystyczna topografia to obszar, który dermatolog widzi już z progu gabinetu: fałdy nosowo-wargowe (od skrzydełka nosa do kącika ust), powierzchnia brwi, przestrzeń międzybrwiowa, linia wzrostu włosów na czole, okolica za uszami, zewnętrzny kanał słuchowy, niekiedy broda i okolica zakątów żuchwy. Łuska jest delikatna, tłusta, żółtawa — często pacjenci opisują ją jako „skóra się łuszczy, a jednocześnie jest tłusta i błyszczy”.

Błąd pierwszy: pacjent uznaje, że skóra „jest sucha” i nakłada bogaty, okluzyjny krem lub olej roślinny. Malassezia rozwija się lepiej, objawy się nasilają. Błąd drugi: pacjent uznaje, że to trądzik i zaczyna stosować kwas salicylowy w wysokich stężeniach, agresywne oczyszczanie. Bariera ulega uszkodzeniu, stan zapalny się pogłębia. Błąd trzeci: pacjent próbuje wszystkiego naraz (szampon z ketokonazolem + krem z azelainą + kwas salicylowy + „detoksykujące” maski). Skóra nie wie, na co reagować — żadna zmiana nie jest czysta, ocena skuteczności staje się niemożliwa.

ŁZS a dieta i styl życia

Nie ma silnych dowodów, że konkretna dieta „leczy” ŁZS. Obserwuje się jednak korelacje: dieta bogata w cukry proste i wysokoglikemiczna bywa kojarzona z nasileniem łojotoku; ograniczenie alkoholu (który i tak jest triggerem rumienia u wielu pacjentów) zwykle pomaga. Pacjenci z chorobami współistniejącymi — chorobą Parkinsona, HIV/AIDS, ciężką depresją — są w grupie podwyższonego ryzyka cięższej postaci ŁZS; w tej grupie prowadzenie choroby wymaga szczególnej uważności dermatologa.

Stres i niedobór snu są jednym z najczęściej raportowanych czynników zaostrzających. Techniki redukcji stresu, higiena snu, regularna aktywność fizyczna to nie są „modne wellness” — mają realny wpływ na przebieg choroby przewlekłej o komponencie immunologicznym, jaką jest ŁZS.

ŁZS a makijaż i fotoprotekcja

Filtry przeciwsłoneczne w formie fluidu, bez ciężkich olejów roślinnych, są lepiej tolerowane. Filtry mineralne (tlenek cynku, dwutlenek tytanu) u części pacjentów sprawdzają się lepiej niż chemiczne — ale to kwestia indywidualnej tolerancji. Dobre rozwiązanie dla pacjentów z ŁZS i jednoczesnym trądzikiem to filtr „nie-komedogenny” z dodatkiem niacynamidu lub cynku.

Makijaż — preferowane są formuły bez ciężkich olejów roślinnych, bez substancji zapachowych. Podkłady mineralne z tlenkiem cynku są neutralne dla skóry. Wieczorem staranne usuwanie makijażu — double cleansing z delikatnym olejkiem lub emulsją + żelem myjącym. Więcej w artykule o oczyszczaniu skóry.

Kiedy do dermatologa

Do gabinetu dermatologicznego warto się zgłosić, gdy:

• zmiany są rozległe lub obejmują dużą powierzchnię twarzy i skóry owłosionej jednocześnie;
• po 4 tygodniach prawidłowej pielęgnacji OTC nie ma poprawy;
• nawroty są częste (więcej niż co 2–3 miesiące);
• nie masz pewności co do diagnozy — obraz może odpowiadać łuszczycy, alergii kontaktowej lub rozpoznaniu mieszanemu;
• pojawiają się objawy wtórnej infekcji bakteryjnej (sączenie, ropne strupki, bolesność);
• zmiany lokalizują się w nietypowych miejscach (kanał słuchowy, okolice narządów płciowych).

Lekarz może przepisać silniejsze leczenie — miejscowe preparaty przeciwgrzybicze na receptę (ketokonazol w kremie), krótkotrwałe miejscowe glikokortykosteroidy, inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus — wygodne na twarzy, gdzie glikokortykosteroidy są odradzane długoterminowo), a w ciężkich, opornych postaciach — leczenie doustne przeciwgrzybicze.

Długoterminowe prowadzenie choroby

ŁZS jest chorobą przewlekłą — nie „wyleczymy” jej raz na zawsze. Celem jest uzyskanie remisji i jej utrzymanie przez jak najdłuższy czas. Praktyczne wnioski: jeśli masz zdiagnozowane ŁZS, warto mieć pod ręką sprawdzony szampon z ketokonazolem i krem łagodzący na wypadek zaostrzenia; dbać o redukcję stresu i higienę snu; nie eksperymentować z „naturalnymi” olejami, nawet jeśli znajomi mówią, że „u nich zadziałało”; raz w roku zrobić kontrolę u dermatologa, żeby zweryfikować plan leczenia.

Jeżeli pojawia się jednocześnie trądzik i ŁZS — to nie wyklucza się wzajemnie — konsultacja pozwoli ułożyć spójny plan leczenia. Więcej o prowadzeniu trądziku znajdziesz w artykule o leczeniu trądziku. Przy uszkodzonej barierze hydrolipidowej (a w ŁZS bywa osłabiona) pomocne są informacje z artykułu o ceramidach i barierze. Ogólne zasady pielęgnacji, które w ŁZS są modyfikowane, ale dalej obowiązują, omawia przewodnik pielęgnacyjny.

Przeczytaj też

• 

  Brodawki wirusowe (HPV skóry) — czym są, jak się ich pozbyć

• 

  Pielęgnacja skóry męskiej — golenie, po 40. roku życia, typowe problemy

• 

  Łuszczyca — codzienna pielęgnacja, która ułatwia życie obok leczenia