Łojotokowe zapalenie skóry — jak rozpoznać i co można zrobić samemu

Łojotokowe zapalenie skóry — objawy, różnicowanie (trądzik, łuszczyca, alergia), szampon z ketokonazolem OTC, czego unikać (olej kokosowy), kiedy do dermatologa.

Łojotokowe zapalenie skóry (ŁZS) to przewlekła, nawrotowa choroba skóry, która najczęściej objawia się tłustą, żółtawą łuską i zaczerwienieniem w okolicach bogatych w gruczoły łojowe: na twarzy, szyi i w skórze owłosionej głowy. Ze względu na charakterystyczny obraz bywa mylona z trądzikiem, alergią kontaktową, łuszczycą albo „suchością”, co prowadzi do pielęgnacji, która problem nasila. W tym artykule omawiamy, jak rozpoznać ŁZS, czego nie stosować, co można zrobić samemu i kiedy potrzebna jest konsultacja dermatologiczna.

Co to jest ŁZS i skąd się bierze

ŁZS jest efektem kilku procesów działających razem: zwiększonej aktywności gruczołów łojowych (stąd „łojotokowe”), kolonizacji skóry przez drożdżaki z rodzaju Malassezia (M. furfur, M. globosa, M. restricta) oraz nadmiernej odpowiedzi zapalnej organizmu. Malassezia jest naturalnym składnikiem mikrobiomu skóry, a u osób z ŁZS reakcja na nią jest nadmierna. Mechanizm choroby nie jest do końca poznany (przegląd Borda i Wikramanayake, 2015).

Choroba częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet. Występuje w trzech szczytach wiekowych: w pierwszych miesiącach życia (ciemieniucha), w okresie dojrzewania i w dorosłości, z maksimum w wieku 40-60 lat (przegląd z 2015 roku). Zaostrzenia wiążą się ze stresem i niedoborem snu. ŁZS częściej występuje u osób z chorobą Parkinsona, zakażeniem HIV i innymi zaburzeniami odporności, a niektóre leki mogą wywoływać zmiany podobne do ŁZS.

Jak wygląda ŁZS

Typowy obraz: żółtawa, tłusta łuska na zaczerwienionym podłożu, zlokalizowana w charakterystycznych miejscach: fałdach nosowo-wargowych, brwiach, czole, przy uszach, za uszami, w kanale słuchowym zewnętrznym, na granicy skóry owłosionej głowy, w okolicy mostka i między łopatkami. Często towarzyszy świąd, rzadziej pieczenie. Łuska bywa tłusta lub sucha, ale żółtawy, tłusty charakter i lokalizacja w miejscach łojotokowych pomagają odróżnić ŁZS od łuszczycy czy atopowego zapalenia skóry.

Z czym ŁZS bywa mylone

Trądzik: gdy na twarzy pojawiają się grudki i krostki w okolicy fałdów nosowo-wargowych, często myśli się o trądziku. Łojotokowe zapalenie skóry daje jednak charakterystyczną łuskę, której w trądziku nie ma. Oba stany mogą też współistnieć.

Łuszczyca: łuska w łuszczycy jest typowo biała, srebrzysta i sucha, a w ŁZS tłusta i żółtawa. Łuszczyca ma też inną lokalizację (łokcie, kolana, okolica krzyżowa) i morfologię blaszek.

Alergiczne zapalenie skóry kontaktowe: wyzwalane przez konkretny kosmetyk lub substancję; zwykle ma wyraźny związek czasowy z nowym produktem i inną morfologię (wyprysk, pęcherzyki).

Trądzik różowaty: daje rumień, teleangiektazje, grudki i krostki, ale bez tłustej łuski. Lokalizacja też bywa inna (centrum twarzy bez charakterystycznych dla ŁZS okolic łojotokowych).

Jeśli masz wątpliwości, konsultacja dermatologiczna pozwala postawić rozpoznanie. Niekiedy potrzebne są dodatkowe badania (dermoskopia, rzadko biopsja).

Ile trwa proces: realistyczne oczekiwania

Terminy poprawy zależą od preparatu. Według ChPL (charakterystyki produktu leczniczego) Nizoral, szampon z ketokonazolem 2%, przewiduje leczenie łojotokowego zapalenia skóry i łupieżu skóry głowy przez 2 do 4 tygodni, a a według ChPL Stieprox (szampon z cyklopiroksem 1,5%) leczenie trwa 4 tygodnie. Ciężkie lub rozległe postacie wymagają leczenia farmakologicznego prowadzonego przez dermatologa.

Ważna informacja: ŁZS ma charakter przewlekły i nawrotowy. Po zaleczeniu objawy mogą wracać, szczególnie w okresach stresu i niedoboru snu. Nie jest to porażka leczenia, tylko charakter choroby. Duńska wytyczna dotycząca chorób związanych z Malassezia (Hald i wsp., 2015) zaznacza, że często potrzebne jest leczenie podtrzymujące, dlatego planuje się terapię długoterminową: fazy intensywne przy zaostrzeniu i fazy podtrzymujące.

Co można zrobić samemu w łagodnej postaci

Skóra owłosiona głowy

Dostępne są szampony z substancjami przeciwgrzybiczymi i złuszczającymi, między innymi:

• Ketokonazol 2%: szampon leczniczy (na przykład Nizoral) wskazany w ŁZS i łupieżu skóry głowy (ChPL). W metaanalizie badań z randomizacją (Apasrawirote i wsp., 2011) ketokonazol miał mocne dowody skuteczności w ŁZS. Według charakterystyki produktu leczniczego stosuje się go u dorosłych i młodzieży powyżej 12 lat dwa razy w tygodniu przez 2-4 tygodnie, a profilaktycznie raz w tygodniu lub raz na dwa tygodnie.
• Cyklopiroks olaminy: szampon Stieprox 1,5% wskazany w łupieżu i ŁZS skóry głowy (ChPL); w tej samej metaanalizie dowody skuteczności cyklopiroksu były umiarkowane. To alternatywa dla osób, które nie tolerują ketokonazolu. Nie badano go u osób poniżej 18 lat.
• Pirition cynku: obecny w wielu szamponach przeciwłupieżowych i wymieniany w przeglądach wśród substancji skutecznych w ŁZS i łupieżu.
• Siarczek selenu: również wymieniany w przeglądach, ale opisano przebarwienia skóry głowy po szamponach z siarczkiem selenu (Gilbertson i wsp., 2012).

Ważne: szampon leczniczy pozostawia się na skórze głowy przez 3-5 minut przed spłukaniem (zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego), bo przy natychmiastowym spłukaniu działa słabiej. W przerwach można użyć zwykłego, delikatnego szamponu. Nie łącz kilku aktywnych szamponów jednocześnie bez zalecenia lekarza, bo może to podrażniać skórę.

Twarz: łagodne postacie

W ŁZS na twarzy u dorosłych najlepiej udokumentowane są miejscowe preparaty przeciwgrzybicze: przegląd systematyczny z 2017 roku (Gupta i Versteeg) zaliczył ketokonazol i cyklopiroks do środków zalecanych na podstawie wysokiej jakości badań z randomizacją. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego Nizoral w kremie leczenie ŁZS trwa początkowo zwykle 2-4 tygodnie, a jako leczenie podtrzymujące preparat stosuje się sporadycznie (raz w tygodniu).

Zasady pielęgnacji w łagodnej postaci: łagodne mycie bez nadmiernego szorowania i bez zbyt częstego oczyszczania (zbyt częste mycie podrażnia skórę), krem łagodzący i fotoprotekcja. W okresach nawrotów warto skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą.

ŁZS u niemowląt i małych dzieci

U niemowląt ŁZS przyjmuje postać tzw. ciemieniuchy (cradle cap): tłustej, żółtawej, łuskowatej warstwy na skórze owłosionej głowy, czasem na brwiach i za uszami. Według przeglądu Cochrane z 2019 roku (Victoire i wsp.) może trwać od tygodni do miesięcy, rzadko lat, jest łagodna i ustępuje samoistnie. Skuteczność powszechnie stosowanych metod (emolienty, szampony, szczotkowanie, leki przeciwgrzybicze i steroidy) jest niejasna, a dowody mają bardzo niską pewność. Szampon z ketokonazolem u małych dzieci stosuje się wyłącznie na zlecenie lekarza, ponieważ charakterystyka produktu leczniczego Nizoral podaje, że jego bezpieczeństwo i skuteczność u dzieci poniżej 12 lat nie zostały ustalone. Łusek nie warto odrywać paznokciem, bo można podrażnić skórę.

Ciemieniucha niemowląt i postać dorosła mają wspólną nazwę, ale różnią się przebiegiem: u niemowląt zwykle ustępuje samoistnie, a u dorosłych ŁZS jest przewlekłe i nawrotowe.

Czego unikać

Kilka rzeczy może nasilać ŁZS:

• Oleje i masła na zmiany skórne: Malassezia to drożdżaki zależne od lipidów (Łabędź i wsp., 2023), dlatego ostrożność wobec olejów (kokosowy, palmowy) oraz masła shea i kakaowego w miejscach zmian ma uzasadnienie biologiczne. Nie znaleźliśmy jednak badań klinicznych nad konkretnymi olejami w ŁZS. To częsty błąd osób, które „nawilżają” skórę „naturalnymi” olejami i pogarszają stan skóry.
• Kosmetyki okluzyjne, ciężkie kremy: mogą być niekorzystne, bo sprzyjają drożdżakom (w łupieżu pstrym tłuste emolienty uznaje się za czynnik sprzyjający).
• Zbyt częste mycie twarzy: może uszkadzać barierę skóry i nasilać podrażnienie.
• Drapanie i usuwanie łuski paznokciem: może powodować mikrouszkodzenia i zakażenie bakteryjne.
• Agresywne kwasy i peelingi: w fazie aktywnej ŁZS silnie podrażniają.
• Alkohol w kosmetykach w wysokich stężeniach: może przesuszać skórę i nasilać jej reaktywność.

ŁZS na twarzy: dokładna lokalizacja i typowe błędy

Charakterystyczna topografia obejmuje fałdy nosowo-wargowe (od skrzydełka nosa do kącika ust), powierzchnię brwi, przestrzeń międzybrwiową, linię wzrostu włosów na czole, okolicę za uszami, zewnętrzny kanał słuchowy, niekiedy brodę i okolicę zakątów żuchwy. Łuska bywa delikatna, tłusta i żółtawa. Osoby chore opisują ją często jako „skóra się łuszczy, a jednocześnie jest tłusta i błyszczy”.

Błąd pierwszy: uznanie, że skóra „jest sucha”, i nałożenie bogatego, okluzyjnego kremu lub oleju roślinnego. Może to sprzyjać drożdżakom i nasilać objawy. Błąd drugi: uznanie, że to trądzik, i stosowanie kwasu salicylowego w wysokich stężeniach oraz agresywnego oczyszczania. Bariera skóry ulega uszkodzeniu, a stan zapalny się pogłębia. Błąd trzeci: próbowanie wszystkiego naraz (szampon z ketokonazolem, krem z azelainą, kwas salicylowy i „detoksykujące” maski). Żadna zmiana nie jest wtedy czysta, a ocena skuteczności staje się niemożliwa.

ŁZS a dieta i styl życia

Nie znaleźliśmy wiarygodnych badań potwierdzających, że konkretna dieta „leczy” ŁZS. Przegląd z 2015 roku (Borda i Wikramanayake) opisuje natomiast, że ŁZS częściej występuje u osób z zakażeniem HIV, chorobą Parkinsona i depresją. W tej grupie prowadzenie choroby wymaga szczególnej uwagi lekarza.

Stres i niedobór snu są związane z zaostrzeniami ŁZS. Nie znaleźliśmy badań, które oceniałyby wpływ ich ograniczenia na przebieg choroby, ale dbałość o sen i odpoczynek jest rozsądnym uzupełnieniem leczenia choroby przewlekłej.

ŁZS a makijaż i fotoprotekcja

Nie znaleźliśmy badań porównujących rodzaje filtrów przeciwsłonecznych czy makijażu w ŁZS, więc wybór jest kwestią indywidualnej tolerancji. Przy ŁZS warto ograniczać ciężkie, okluzyjne formuły i obserwować reakcję skóry na nowy produkt. Wieczorem staranne usuwanie makijażu, np. metodą double cleansing z delikatnym olejkiem lub emulsją i żelem myjącym, ale bez zbyt agresywnego tarcia. Więcej w artykule o oczyszczaniu skóry.

Kiedy do dermatologa

Do gabinetu dermatologicznego warto się zgłosić, gdy:

• zmiany są rozległe lub obejmują dużą powierzchnię twarzy i skóry owłosionej jednocześnie;
• po 4 tygodniach prawidłowej pielęgnacji nie ma poprawy;
• nawroty są częste;
• nie masz pewności co do rozpoznania: obraz może odpowiadać łuszczycy, alergii kontaktowej lub rozpoznaniu mieszanemu;
• pojawiają się objawy wtórnej infekcji bakteryjnej (sączenie, ropne strupki, bolesność);
• zmiany lokalizują się w nietypowych miejscach (kanał słuchowy, okolice narządów płciowych).

Lekarz może zaproponować silniejsze leczenie: miejscowe preparaty przeciwgrzybicze (np. ketokonazol w kremie), krótkotrwałe miejscowe glikokortykosteroidy, a także inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus). W Polsce są one zarejestrowane w atopowym zapaleniu skóry, a w ŁZS stosuje się je poza zarejestrowanymi wskazaniami; przeglądy uznają je za skuteczne na twarzy (Gupta i Versteeg, 2017). W rozległych lub opornych postaciach duńska wytyczna dopuszcza ogólnoustrojowe leczenie przeciwgrzybicze.

Długoterminowe prowadzenie choroby

ŁZS jest chorobą przewlekłą i nie „wyleczymy” jej raz na zawsze. Celem jest uzyskanie remisji i jej utrzymanie przez jak najdłuższy czas. Praktyczne wnioski: jeśli masz zdiagnozowane ŁZS, warto mieć pod ręką szampon przeciwgrzybiczy zaleconego rodzaju i krem łagodzący na wypadek zaostrzenia; dbać o sen i redukcję stresu; nie eksperymentować z „naturalnymi” olejami, nawet jeśli znajomi mówią, że „u nich zadziałało”; rozważyć okresową kontrolę u dermatologa, by zweryfikować plan leczenia.

Jeżeli pojawia się jednocześnie trądzik i ŁZS, nie wyklucza się to wzajemnie, a konsultacja pozwoli ułożyć spójny plan leczenia. Więcej o prowadzeniu trądziku znajdziesz w artykule o leczeniu trądziku. Przy uszkodzonej barierze hydrolipidowej (a w ŁZS bywa osłabiona) pomocne są informacje z artykułu o ceramidach i barierze. Ogólne zasady pielęgnacji, które w ŁZS są modyfikowane, ale dalej obowiązują, omawia przewodnik pielęgnacyjny.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji z lekarzem. Zasady redakcyjne opisujemy w metodyce redakcyjnej.