Kontaktowe zapalenie skóry — rozpoznanie alergicznego a podrażnieniowego

Kontaktowe zapalenie skóry — różnice między alergicznym (ACD) a podrażnieniowym (ICD). Nikiel, PPD, konserwanty, patch test, leczenie.

Rana pod obrączką, która goi się po jej zdjęciu i wraca po założeniu, albo obrzęk i sączenie skóry głowy po farbowaniu włosów: to dwa klasyczne scenariusze kontaktowego zapalenia skóry. Pierwszy może wynikać z alergii na nikiel, drugi z reakcji na składniki farby do włosów, m.in. parafenylenodiaminę (PPD), która należy do silnych alergenów kontaktowych. Mechanizmy kontaktowego zapalenia są różne, a od nich zależą badania i leczenie. W tym tekście rozdzielamy jedno od drugiego.

Czym jest kontaktowe zapalenie skóry

Kontaktowe zapalenie skóry (contact dermatitis) to grupa zmian zapalnych wywoływanych bezpośrednim kontaktem skóry z określoną substancją. Objawy są podobne: zaczerwienienie, obrzęk, swędzenie, pęcherzyki, sączenie, a po kilku tygodniach złuszczanie i zgrubienie skóry. Mechanizm powstawania dzieli je jednak na dwie główne kategorie, które wyróżnia też niemiecka wytyczna S1 z 2022 roku: zapalenie alergiczne (allergic contact dermatitis, ACD) i zapalenie podrażnieniowe (irritant contact dermatitis, ICD).

Według przeglądu z 2022 roku podrażnieniowe zapalenie skóry jest częstsze niż alergiczne i stanowi najczęstszą postać zawodowych chorób skóry. Jednocześnie wśród osób kierowanych na testy płatkowe najczęstszym rozpoznaniem jest ACD. To zaskakuje osoby, które każdą reakcję skóry nazywają „alergią”. Rozróżnienie jest istotne: wpływa na dobór badań, sposób postępowania i profilaktykę.

Podrażnieniowe: uraz chemiczny, nie alergia

Podrażnieniowe zapalenie skóry (ICD) to bezpośrednie, nieimmunologiczne uszkodzenie bariery skórnej przez drażniącą substancję. Nie wymaga wcześniejszego „uczulenia”: może wystąpić u każdego, jeśli ekspozycja jest wystarczająco silna lub długotrwała. To uszkodzenie skóry, a nie reakcja alergiczna.

Typowe cechy ICD:

• Czas pojawienia się zależy od czynnika: ostre ICD rozwija się w ciągu godzin po silnie drażniącej substancji i częściej piecze niż swędzi, a przewlekłe powstaje powoli przy powtarzanym kontakcie z czynnikami słabszymi (wytyczna niemiecka S1)
• Wyraźnie ograniczone do miejsca kontaktu: np. tylko pod obrączką albo na dłoniach
• Może wystąpić u każdej osoby narażonej: nie tylko u „uczulonych”
• Nasila się wraz z intensywnością ekspozycji: zależy od dawki i czasu kontaktu
• Zwykle nie rozprzestrzenia się poza strefę kontaktu

Najczęstsze czynniki drażniące

• Detergenty, mydła, proszki do prania: szczególnie na dłoniach osób pracujących mokro (np. w fryzjerstwie, gastronomii, sprzątaniu, opiece zdrowotnej)
• Rozpuszczalniki: aceton, benzyna, rozcieńczalniki do farb, środki odtłuszczające
• Woda i pot: długotrwały kontakt, zwłaszcza pod uciskiem (okluzja pod pierścionkami, rękawicami, butami)
• Kwasy i zasady: w pracy chemicznej oraz w niektórych środkach czyszczących

Szczególnie trudny wariant to przewlekłe ICD dłoni u osób pracujących mokro. Przegląd z 2022 roku definiuje pracę mokrą jako kontakt skóry z cieczami dłużej niż 2 godziny dziennie, noszenie rękawic okluzyjnych dłużej niż 2 godziny dziennie albo mycie rąk lub stosowanie środków do dezynfekcji ponad 20 razy dziennie. Połączenie wody, detergentów i innych czynników może prowadzić do przewlekłego wyprysku, który bez zmiany warunków pracy trudno opanować.

Alergiczne: reakcja immunologiczna opóźniona

Alergiczne zapalenie skóry (ACD) to odczyn immunologiczny typu IV (typ opóźniony, komórkowy), wymagający wcześniejszego „uczulenia” (sensytyzacji) na konkretną substancję. Alergen wnika przez skórę, wiąże się z białkami skóry, komórki prezentujące antygen transportują go do węzłów chłonnych i dochodzi do aktywacji limfocytów T. Przy kolejnej ekspozycji limfocyty rozpoznają alergen i wywołują reakcję zapalną.

Typowe cechy ACD:

• Reakcja opóźniona: zwykle po 1-3 dniach od ekspozycji, a nie natychmiast
• Wystąpi tylko u osób uczulonych: u pozostałych ta sama substancja nie wywołuje reakcji
• Może rozprzestrzeniać się poza strefę bezpośredniego kontaktu: zmiany pojawiają się w odległych obszarach (autoekzematyzacja), choć dokładny mechanizm nie jest znany (wytyczna niemiecka S1)
• Może reagować na niewielkie ilości alergenu: dlatego trudno go całkowicie uniknąć
• Uczulenie zwykle utrzymuje się bardzo długo: po sensytyzacji organizm reaguje przy kolejnych ekspozycjach

Najczęstsze alergeny kontaktowe

• Nikiel: biżuteria (obrączki, kolczyki), guziki metalowe, sprzączki, okulary, telefony. To najczęstszy alergen kontaktowy na świecie; w europejskiej populacji ogólnej uczulenie dotyczy około 8-19% dorosłych, z wyraźną przewagą kobiet (przegląd Ahlström i wsp., 2019)
• Kobalt i chrom: m.in. cement oraz skóra wyprawiana (buty, paski)
• Konserwanty kosmetyczne: metyloizotiazolinon (MI, MCI), parabeny, formaldehyd i jego uwalniacze (DMDM hydantoin, quaternium-15)
• Zapachy (fragrance): w kosmetykach, perfumach, świecach zapachowych
• Parafenylenodiamina (PPD): w farbach do włosów i w tatuażach z „czarnej henny”. To silny alergen
• Guma i jej komponenty: tiuramy, merkaptobenzotiazol (rękawice, paski od zegarków, opaski sportowe)
• Kleje i żywice akrylowe: paznokcie hybrydowe i przedłużane, kleje do rzęs. Fryzjerzy i kosmetolodzy wykonujący takie zabiegi mają około dziewięciokrotnie większe ryzyko uczulenia na HEMA niż grupa kontrolna (metaanaliza Symanzik i wsp., 2022)
• Neomycyna, lanolina, benzokaina: w starszych maściach i preparatach leczniczych
• Filtry chemiczne UV: np. oktokrylen, rzadziej

Jak odróżnić ICD od ACD

Kluczowy jest wywiad. Lekarz zwykle pyta o:

• czas pojawienia się zmian w relacji do ekspozycji (w ciągu godzin po silnie drażniącej substancji sugeruje ICD, po 1-3 dniach bardziej ACD)
• to, czy ktoś w otoczeniu ma podobną reakcję po tym samym czynniku (ICD dotyka wielu osób, ACD pojedyncze)
• to, czy problem ustępuje bez ekspozycji i wraca po niej
• zmiany w otoczeniu: nowe kosmetyki, biżuteria, praca, lek miejscowy
• stan skóry przed kontaktem: każde uszkodzenie sprzyja zarówno ICD, jak i sensytyzacji w ACD

Obraz kliniczny też pomaga, choć jest mniej jednoznaczny: ICD ma zwykle wyraźne granice i nie wykracza poza strefę kontaktu, a ACD może się rozprzestrzeniać (wytyczna niemiecka S1). Przy niejasnym rozpoznaniu pomaga badanie płatkowe.

Płatkowe testy alergiczne (patch test): podstawa diagnostyki ACD

Gdy podejrzenie ACD jest silne, a wskazanie alergenu trudne, dermatolog zleca płatkowe testy kontaktowe (patch test). Na skórę pleców naklejane są plastry z komorami zawierającymi standaryzowane stężenia alergenów. Plastry zdejmuje się zwykle po około dwóch dniach, a odczyt wykonuje się po zdjęciu i ponownie w kolejnych dniach, najpóźniej trzeciego dnia (wytyczna niemiecka S1). Zaczerwienienie, nacieczenie lub pęcherzyki pod jedną z komór wskazują uczulający alergen.

Podstawą jest standardowa seria najczęstszych alergenów, którą lekarz uzupełnia seriami dodatkowymi, zależnie od zawodu i podejrzeń (kosmetyki, farby, gumy, metale, leki miejscowe). Test wykonuje się w gabinecie dermatologicznym. O jego terminie decyduje lekarz, ponieważ czynniki takie jak aktywne zapalenie skóry czy niektóre leki mogą zniekształcić wynik; omawia je europejska wytyczna ESCD z 2015 roku, która dopuszcza też testowanie materiałów przyniesionych przez pacjenta.

Leczenie: wspólna ścieżka, inne niuanse

Eliminacja ekspozycji

To podstawa i najczęstsza przyczyna niepowodzeń. W ICD chodzi o ograniczenie kontaktu z drażniącą substancją (rękawice, organizacja pracy, zmiana preparatu). W ACD o całkowite unikanie alergenu (Li i Li, 2021), bo każda ekspozycja może wywołać reakcję.

Kortykosteroidy miejscowe

Według niemieckiej wytycznej S1 to leki pierwszego wyboru w leczeniu objawowym kontaktowego zapalenia skóry. Moc preparatu dobiera lekarz do lokalizacji zmian i ich nasilenia: na delikatnych obszarach i u dzieci stosuje się zwykle preparaty słabsze, a silniejsze tylko wyjątkowo i krótko. Długotrwałe, nieuzasadnione stosowanie silnych sterydów prowadzi do atrofii skóry i teleangiektazji, czyli zmian trudnych do odwrócenia. Podstawa: krótka kuracja, zgodnie z zaleceniem lekarza.

Inhibitory kalcyneuryny

Takrolimus i pimekrolimus są w Polsce zarejestrowane w leczeniu atopowego zapalenia skóry (charakterystyki produktów leczniczych Dermitopic i Elidel). W kontaktowym zapaleniu skóry mogą być stosowane poza zarejestrowanymi wskazaniami, wyłącznie na decyzję lekarza. Wytyczna niemiecka S1 wskazuje, że przy konieczności długotrwałego leczenia mogą być korzystniejsze niż steroidy na wrażliwych obszarach skóry.

Emolienty i odbudowa bariery

Bez względu na typ kontaktowego zapalenia skóry odbudowa bariery naskórkowej jest ważnym elementem leczenia (Li i Li, 2021). Emolienty z ceramidami, mocznikiem i kwasami tłuszczowymi stosuje się regularnie, także po ustąpieniu ostrego epizodu. Więcej w tekście o ceramidach.

Leki przeciwhistaminowe

W ICD histamina nie uczestniczy w mechanizmie choroby, a przegląd z 2022 roku nie znalazł badań z randomizacją potwierdzających skuteczność leków przeciwhistaminowych. Lekarz może je przepisać objawowo, np. sedacyjne na noc, by ułatwić sen, ale nie leczą one stanu zapalnego.

Profilaktyka dla narażonych zawodowo

• Rękawice ochronne dobrane do substancji i niezakładane dłużej, niż to konieczne: okluzja i pot nasilają zapalenie, a rękawice warto regularnie zmieniać (przegląd z 2022 roku)
• Uwaga na składniki rękawic: tiuramy i karbaminiany występują zarówno w rękawicach lateksowych, jak i nitrylowych, a nie ma ich w rękawicach z PCV (przegląd z 2022 roku)
• Ograniczanie pracy mokrej: długi kontakt z cieczami, rękawice okluzyjne i częste mycie rąk to główne czynniki ryzyka ICD dłoni
• Dobór kosmetyków: przy rozpoznanej alergii wybieraj produkty bez uczulającej substancji. Listy INCI sprawdzaj realnie, nie wierz tylko opisowi „hipoalergiczny”
• Regularne stosowanie emolientu po pracy i w jej przerwach. Kremy ochronne dobiera się do konkretnego czynnika drażniącego (wytyczna niemiecka S1)
• Przy rozpoznanej alergii nosić informację (karta alergii od dermatologa) na wizyty u innych lekarzy, mechaników, fryzjerów

Kiedy do dermatologa

Zmiany utrzymują się mimo wyeliminowania oczywistej ekspozycji. Rozprzestrzeniają się poza strefę kontaktu. Nawracają. Są sączące, głębokie, z pęcherzami. Dotyczą twarzy, powiek, okolicy intymnej. Utrudniają pracę zawodową. Podejrzewasz rozległą alergię, ale nie wiesz, który z kilkudziesięciu kosmetyków jest winowajcą. W tych przypadkach wizyta u dermatologa i badanie płatkowe są najlepszą drogą do ustalenia przyczyny.

Kontaktowe zapalenie a gabinety kosmetyczne

Osobnego omówienia wymagają alergie kontaktowe na produkty stosowane w gabinetach kosmetycznych: kleje akrylowe do paznokci hybrydowych (HEMA, czyli 2-hydroksyetylometakrylan), kleje do rzęs (cyjanoakrylany), farby do rzęs i brwi (PPD w „czarnej hennie”) oraz środki dezynfekujące na rękach osób wykonujących zabiegi. Metaanaliza z 2022 roku (Symanzik i wsp.) wykazała około dziewięciokrotnie większe ryzyko uczulenia na HEMA u fryzjerów i kosmetologów niż w grupie kontrolnej; dla cyjanoakrylanu brakuje danych. Dla klientki skutki bywają uciążliwe: obrzęk powiek po farbowaniu rzęs albo zmiany wokół paznokci po hybrydach, a u osób wykonujących zabiegi wyprysk dłoni.

Związki akrylowe, w tym metakrylany, występują też w niektórych materiałach stomatologicznych, dlatego osoba z rozpoznaną alergią na HEMA powinna poinformować o niej dentystę i dermatologa. Po rozpoznaniu alergii dermatolog wskazuje substancje, których należy unikać, a lista nie ogranicza się do kosmetyków.

Więcej o zdrowiu skóry i codziennej pielęgnacji w pillarze o skórze, a o wpływie stylu życia w pillarze o stylu życia.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji z lekarzem. Zasady redakcyjne opisujemy w metodyce redakcyjnej.