Wyprysk dyshydrotyczny — drobne pęcherzyki na dłoniach

Drobne, głęboko osadzone pęcherzyki na bocznych powierzchniach palców, czasem na dłoniach, czasem na stopach. Mocno swędzą, po kilku dniach pękają i zostawiają bolesne, łuszczące się nadżerki. Pacjentka opisuje to zwykle jako „wysypka, która wraca za każdym razem, gdy zacznie się stres”. To obraz kliniczny wyprysku dyshydrotycznego (łac. eczema dyshydroticum, międzynarodowo pompholyx) — jednej z bardziej uciążliwych chorób skóry rąk u dorosłych. Choroba przewlekła, nawrotowa, ale dobrze kontrolowalna, jeżeli pacjent rozumie mechanizm i konsekwentnie prowadzi pielęgnację.

Co to jest i kto choruje

Wyprysk dyshydrotyczny to odmiana wyprysku (egzemy) zlokalizowana na dłoniach i stopach, charakteryzująca się tworzeniem głęboko osadzonych pęcherzyków wypełnionych surowiczym płynem. Pęcherzyki są drobne (1–3 mm), zgrupowane, wyczuwalne pod opuszkami palców, często niewidoczne gołym okiem w pierwszych godzinach — pacjent wyczuwa „ziarenka” wcześniej, niż widzi wysypkę.

Choroba dotyka najczęściej osób w wieku 20–40 lat, częściej kobiet. Szczególnie narażone są osoby:

• z atopowym zapaleniem skóry w wywiadzie (osobistym lub rodzinnym)
• pracujące w wilgotnych warunkach — fryzjerzy, kucharze, pielęgniarki, sprzątaczki, florystki
• z uczuleniem kontaktowym na nikiel, chrom, kobalt, formaldehyd (tzw. wyprysk hematogenny)
• z aktywną grzybicą stóp (tzw. reakcja id — pęcherzyki na dłoniach jako odpowiedź na grzybicę stóp)
• silnie obciążone stresem, palące papierosy

Nazwa dyshydrosis pochodzi od błędnej hipotezy z XIX wieku, że chorobę wywołuje zaburzona funkcja gruczołów potowych. Dziś wiemy, że to nie problem potu, choć wzmożona potliwość dłoni (hyperhidrosis) jest czynnikiem pogarszającym przebieg. Mechanizm jest wieloczynnikowy: dysfunkcja bariery naskórkowej, komponent alergiczno-kontaktowy, komponent atopowy i czynniki psychogenne zbiegają się w każdym epizodzie.

Typowe wyzwalacze

Pacjentka zwykle potrafi wskazać co najmniej jeden wyzwalacz. W praktyce gabinetowej najczęściej powtarzają się:

Stres. Nie metafora — realny, udokumentowany klinicznie czynnik. Pęcherzyki pojawiają się 48–72 h po silnym stresie (egzaminy, konflikt rodzinny, żałoba). Mechanizm prawdopodobnie przez oś HPA i wzmożone uwalnianie cytokin prozapalnych.

Nadmierna potliwość dłoni. Lato, nerwowa sytuacja w pracy, rękawiczki nieprzepuszczające powietrza — dłonie spocone, skóra macerowana, bariera uszkodzona. To idealne warunki dla nawrotu.

Kontakt z alergenami. Nikiel (monety, klucze, biżuteria, niektóre narzędzia), chrom (cement, skóra garbowana chromem — paski zegarków, buty, rękawice robocze), kobalt (niebieskie farby), formaldehyd (środki czystości, konserwanty kosmetyczne). Diagnostyka wymaga testów płatkowych u dermatologa.

Grzybica stóp. Reakcja id — pęcherzyki na dłoniach jako „echo immunologiczne” aktywnej grzybicy międzypalcowej stóp. Wyleczenie grzybicy stóp cofa zmiany na dłoniach u ok. 30% pacjentów z taką korelacją.

Atopia. Pacjenci z rodzinnym AZS, alergicznym nieżytem nosa lub astmą mają wyższe ryzyko nawrotów. Komponent atopowy pogarsza odpowiedź na leczenie i wymaga bardziej intensywnej bazowej pielęgnacji.

Diagnostyka — kiedy do dermatologa

Pierwszy epizod pęcherzykowej wysypki na dłoniach lub stopach to powód do konsultacji dermatologicznej. Rozpoznanie wyprysku dyshydrotycznego jest kliniczne — na podstawie typowego obrazu i wywiadu. W różnicowaniu lekarz wykluczy:

• grzybicę dłoni lub stóp (tinea manuum/pedis) — wymaz i badanie mikologiczne
• świerzb (scabies) — charakterystyczne nory, świąd nocny, zmiany u domowników
• kontaktowe zapalenie skóry alergiczne — testy płatkowe
• łuszczycę krostkową dłoni i stóp (pustulosis palmoplantaris) — zmiany krostkowe, nie pęcherzykowe, na rumieniu
• opryszczkę (HSV) — zgrupowane pęcherzyki, jednostronne, ból, nawroty w tym samym miejscu

Przy każdym kolejnym nawrocie w tym samym miejscu — potwierdzenie rozpoznania już nie jest potrzebne, chyba że zmienia się obraz kliniczny. Nawroty bardzo ciężkie, z dużymi pęcherzami, oporne na leczenie miejscowe, wymagają specjalistycznej oceny i niekiedy biopsji.

Leczenie rzutu — faza ostra

Celem leczenia ostrego rzutu jest wygaszenie zapalenia, zmniejszenie świądu, zapobieżenie nadkażeniu bakteryjnemu pękających pęcherzyków i skrócenie czasu trwania epizodu. Standardem są:

Kortykosteroidy miejscowe o średniej i silnej mocy (Rx). Propionian klobetazolu, mometazon, fluocynolon — w formie maści (nie kremu, maść lepiej się trzyma i nie dezaktywuje bariery) aplikowane raz dziennie przez 7–14 dni. Dłoni nie oszczędzamy — skóra dłoni jest gruba, wymaga preparatów silnych. Ale przez krótki czas. Po opanowaniu rzutu — stopniowe wycofanie, żeby uniknąć zjawiska odbicia.

Inhibitory kalcyneuryny (Rx) — takrolimus 0,1%, pimekrolimus 1%. Alternatywa dla sterydów lub terapia podtrzymująca po opanowaniu rzutu. Nie powodują atrofii skóry, można stosować dłużej. Skuteczność umiarkowana w wypryśku dłoni, lepsza niż placebo, niższa niż silne sterydy.

Kąpiele nadmanganianowe (KMnO4 1:8000). Metoda nieco staromodna, ale skuteczna w fazie pęcherzykowej z sączącymi nadżerkami. Działa ściągająco i antyseptycznie. Uwaga: barwi skórę i paznokcie na brunatno, stosujemy maksymalnie 10–15 minut, w rozcieńczeniu — za stężony KMnO4 powoduje oparzenia.

Leki przeciwhistaminowe II generacji (cetyryzyna, lewocetyryzyna, feksofenadyna). Na świąd — umiarkowanie skuteczne. Przy silnym świądzie nocnym warto dodać doraźnie I generację na noc (hydroksyzyna), ze świadomością senności następnego dnia.

Kompresy z 3% kwasem borowym — uspokajają w fazie sączącej. Rękawiczki bawełniane na noc z aplikowaną maścią okluzyjną — wzmacniają działanie miejscowe.

Pielęgnacja międzyrzutowa — tu wygrywa się lub przegrywa

Moment, w którym pacjentka czuje się lepiej, to nie koniec leczenia — to początek pielęgnacji. Bariera naskórkowa dłoni u osoby z wypryskiem dyshydrotycznym jest trwale osłabiona. Bez codziennej pielęgnacji kolejny rzut to kwestia tygodni.

Emolienty z ceramidami. Grubo, często, na wilgotną skórę. Preparaty bez substancji zapachowych, bez konserwantów uczulających (formaldehyd, izotiazolinony), najlepiej w formie maści lub gęstego kremu. Minimum 4–6 razy dziennie — przy każdym myciu rąk, po kąpieli, przed snem.

Syndety zamiast mydła. Zwykłe mydło alkalizuje pH skóry (bariera lubi pH 5,5) i dodatkowo wysusza. Syndety (syntetyczne detergenty) mają pH zbliżone do skóry, nie niszczą bariery tak agresywnie. Żadnych „antybakteryjnych” mydeł szpitalnych do codziennego użytku.

Rękawice — bawełna pod nitryl. Złoty standard dla osób pracujących w wilgotnych warunkach lub ze środkami chemicznymi. Bawełna absorbuje pot, nitryl (nie lateks — lateks może dodatkowo uczulać) chroni przed kontaktem z wodą i detergentami. Rękawic nie nosimy dłużej niż 20 minut bez przerwy — po tym czasie pod nitrylem powstaje mokra, parna mikroatmosfera, która sama w sobie pogarsza stan skóry.

Woda — chłodna, nie gorąca. Gorąca woda zdejmuje warstwę lipidową naskórka w ciągu sekund. Mycie rąk chłodną lub letnią wodą, krótko (10–15 sekund), od razu po myciu — natłuszczanie.

Kontrola potliwości. Antyperspiranty z chlorkiem glinu na dłonie — sprawdzają się u osób z hiperhidrozą. Aplikacja wieczorem na suche dłonie, zmywanie rano. Alternatywy: jonoforeza (zabieg ambulatoryjny, 2–3 razy w tygodniu przez 4 tygodnie), botoks w skórę dłoni (Rx, przez dermatologa lub neurologa, efekt 4–6 miesięcy). Kontrola pocenia to jeden z najniedocenianych elementów zapobiegania nawrotom.

Redukcja stresu. Nie chodzi o „medytację zamiast leków”. Chodzi o realne zarządzanie obciążeniem — sen, aktywność fizyczna, techniki oddechowe. U pacjentek z silnym komponentem stresowym warto rozważyć konsultację psychologiczną lub psychiatryczną; czasem leczenie zaburzeń lękowych poprawia też skórę.

Postacie przewlekłe i ciężkie — leki systemowe

U części pacjentów (szacunkowo 10–20%) miejscowe leczenie i pielęgnacja nie wystarczają. Pęcherzyki wracają co 2–4 tygodnie, pacjent nie może pracować, skóra dłoni stale jest popękana, nadkażenia bakteryjne nawracają. Wtedy dermatolog rozważa leczenie systemowe:

• PUVA / UVB wąskopasmowe — fototerapia dłoni w specjalnej komorze, seria 15–30 zabiegów. Skuteczna w wielu postaciach wyprysku przewlekłego.
• Alitretynoina (Rx) — retinoid systemowy zarejestrowany w UE specjalnie do leczenia ciężkiego przewlekłego wyprysku dłoni. Kurs 12–24 tygodnie, pod kontrolą specjalisty, obowiązkowa antykoncepcja u kobiet w wieku rozrodczym.
• Metotreksat (Rx) — u pacjentów z nakładającą się łuszczycą lub ciężką atopią, w małych dawkach tygodniowych.
• Leki biologiczne — dupilumab u pacjentów z komponentem atopowym ciężkim, trudnym do kontroli konwencjonalnymi środkami. W Polsce refundacja w wąskich wskazaniach.
• Doustne sterydy — zarezerwowane dla ciężkich zaostrzeń, krótko (7–14 dni), nie jako leczenie przewlekłe.

Leki systemowe to nie pierwszy krok — to droga dla pacjenta, który próbował konsekwentnie pielęgnacji i miejscowego leczenia, a choroba nadal wyłącza go z normalnego życia. Wybór preparatu i schemat monitorowania ustala dermatolog.

Co zrobić w czasie rzutu — instrukcja krok po kroku

Dla pacjentki, która zna swoją chorobę i ma zapas leków od dermatologa: przy pierwszych „ziarenkach” pod skórą lub świądzie aplikuje steryd miejscowy 1× dziennie wieczorem przez 5–7 dni, utrzymuje emolient 4–6 razy dziennie, nakłada bawełniane rękawiczki na noc z warstwą maści. Unika pracy w wodzie i środkach chemicznych przez 7–10 dni. Świąd nocny — lek przeciwhistaminowy. Sączące nadżerki — kompres z KMnO4 lub borowy. Po 2 tygodniach bez poprawy lub przy nadkażeniu (ropne pęcherze, obrzęk, ból, gorączka) — pilna konsultacja.

Wyprysk dyshydrotyczny u osób uprawiających sport

Temat często pomijany w poradnikach, ale dotyczy dużej grupy pacjentów. Sportowcy uprawiający wspinaczkę (kontakt z magnezją i skałą), crossfit (drążki, hantle, spocone dłonie w sztyftach), kolarze (rękawiczki, chwyt kierownicy), tenisiści (pot, rękojeść rakiety) — są grupą ryzyka. Pot pod chwytem, tarcie, pył mineralny z magnezji — to mechaniczne i chemiczne uszkodzenie bariery, idealne dla nawrotu.

Zalecenia praktyczne dla sportowców z rozpoznanym wypryskiem: magnezja w formie płynnej zamiast sypkiej (mniej pylenia), rękawiczki treningowe oddychające (skóra naturalna lepsza od syntetyków), dokładne mycie i natłuszczanie rąk po każdym treningu, w okresie rzutu — przerwa lub modyfikacja treningu (nogi zamiast górnej partii). Nie zawsze trzeba rezygnować ze sportu — częściej wystarczy dyscyplina pielęgnacyjna.

Pęcherzyki na stopach — specyfika lokalizacji

Lokalizacja stopna (szczególnie łuki podeszwowe i boczne powierzchnie palców) bywa myląca — pacjent często myśli, że ma grzybicę. Różnica: wyprysk dyshydrotyczny jest symetryczny, zwykle dwustronny, wolny od charakterystycznego złuszczania obwodowego typowego dla grzybicy, a w badaniu mikologicznym (pobranym przez dermatologa) nie stwierdza się grzybów. Dodatkowo u tej samej pacjentki zwykle pojawiają się też pęcherzyki na dłoniach.

Leczenie miejscowe na stopach jest trudniejsze — skóra podeszwy jest grubsza, wymaga silniejszych sterydów lub preparatów okluzyjnych (folia, skarpety bawełniane na noc). Pot w obuwiu utrudnia kontrolę. Pomocne: skarpetki bawełniane zmieniane 2× dziennie, buty z naturalnej skóry zamiast syntetyku, antyperspirant w sprayu do stóp, rotacja co najmniej dwóch par butów, żeby schły po wewnętrznej stronie przez 24 h.

Rokowanie i życie z chorobą

Wyprysk dyshydrotyczny nie jest chorobą, którą da się „wyleczyć raz na zawsze”, ale u większości pacjentów po kilku latach epizody stają się rzadsze, łagodniejsze i przewidywalne. Pacjent doświadczony rozpoznaje pierwsze sygnały w ciągu kilku godzin i wdraża rutynę, którą ma opracowaną z dermatologiem. Choroba przestaje kierować życiem, choć wymaga stałej uważności.

Część pacjentek wchodzi w wieloletnie remisje po zmianie zawodu, ciąży (u niektórych zmiany cofają się, u innych paradoksalnie nasilają), w okresie menopauzy, po wyleczeniu współistniejącego problemu (grzybica stóp, niewykryta alergia kontaktowa). Dlatego dokładny wywiad i szukanie wyzwalaczy przez pierwsze 6–12 miesięcy leczenia procentuje — często znalezienie jednego czynnika radykalnie zmienia bieg choroby.

Przeczytaj też

• 

  Liszaj płaski — choroba, którą mylimy z czymś innym

• 

  Łupież zwykły głowy — co naprawdę działa, zamiast kolejnego szamponu z drogerii

• 

  Pielęgnacja skóry w terapii hormonalnej u osób transpłciowych